Duitsland: vier jaar cannabis als medicijn, een terugblik
In Duitsland is het heden vier jaar cannabis als medicijn – goede benaderingen, maar nog ruimte voor verbetering – de grote analyse
Vandaag vier jaar geleden werd de wet “Cannabis als medicijn” van kracht, waardoor chronisch zieke patiënten toegang kregen tot medicinale cannabis en vergoeding van hun ziektekostenverzekeraars. De vreugde en de verwachtingen waren groot. Deskundigen gingen ervan uit dat er 800.000 patiënten zouden zijn, naar analogie van de situatie in Noord-Amerika. Wij vroegen artsen, ondernemers, advocaten en adviseurs, apothekers, patiënten, verenigingen en politici: Heeft de wet gebracht wat zij beloofde?
Voorbehoud van bevoegdheid verhindert toegang
Op veel plaatsen heerst ontgoocheling: “De in de aanloop gevreesde negatieve ontwikkelingen hebben zich in versterkte mate voorgedaan”, blikt Burkhard Blienert terug, die als woordvoerder drugsbeleid van de SPD-parlementaire fractie vier jaar lang direct bij de wet betrokken was. Het “knelpunt – voorschrijven onder voorbehoud van de MDK en dus van de ziektekostenverzekeraars” was een “verzwarende omstandigheid” gebleken. Blienert is lang niet de enige met deze mening. Georg Wurth is al jaren actief in een leidende positie bij de Hennepvereniging: “In het algemeen zouden de ziektekostenverzekeraars alleen in individuele gevallen een therapie moeten kunnen afwijzen. Helaas pakte dat heel anders uit.” Jürgen Neumeyer, directeur van de brancheorganisatie Cannabiswirtschaft (BvCW), gaat uit van een verrassend hoog “afwijzingspercentage van ongeveer 40 procent door de wettelijke ziektekostenverzekeraars”. Dennis Stracke, hoofd neurologie bij Medios Apotheke, ziet ook de hoge bureaucratische hindernissen als een belangrijke reden waarom “veel patiënten nog steeds een zeer effectieve alternatieve therapie wordt ontzegd om hun ziektesymptomen te verbeteren”.
Ook Dr. Franjo Grotenhermen, een van de meest vooraanstaande artsen voor op cannabinoïden gebaseerde geneeskunde, uit duidelijke kritiek op de huidige situatie: “Om verschillende redenen, die in de eerste plaats verband houden met de financiële gevolgen van de wet, worden veel getroffenen, die volgens medisch advies een passende therapie nodig hebben, nog steeds uitgesloten van deze therapie. Zelfs van de patiënten die vóór de wetswijziging een vrijstellingsvergunning overeenkomstig §3 lid 2 BtMG hadden, heeft tot dusver nog niet de helft een tegemoetkoming in de kosten van de ziektekostenverzekering ontvangen.”
Wat waren de teleurstellingen in de afgelopen vier jaar CAM?
Sebastian Schütze, lid van de raad van bestuur en directeur Beleid van de Duitse branchevereniging voor de farmaceutische industrie en hoofd van de werkgroep Cannabisindustrie: “De huidige wettelijke situatie biedt grote voordelen voor patiënten die anders geen behandeling zouden kunnen krijgen, of waar alternatieve therapieën ontbreken of onaanvaardbaar zijn. In detail kan echter reeds worden vastgesteld dat aanpassingen nodig zijn. Het verlangen naar meer cannabismedicijnen met de bijbehorende goedkeuring is begrijpelijk, maar dit heeft tijd nodig. De therapeutische autonomie mag niet worden ingeperkt door voortijdige ingrepen, want ook artsen hebben meer ervaring nodig. De goedkeuringseis voor de medische diensten van de ziekenfondsen, die in eerste instantie begrijpelijk is, leidt tot regionaal zeer uiteenlopende en over het algemeen (te) hoge afwijzingspercentages. In principe is de vraag of een patiënt met cannabis kan worden behandeld dus ook een kwestie van woonplaats. Hier moeten we komen tot uniforme normen en procedures. De discretionaire bevoegdheid van de ziekenfondsen moet aan duidelijker richtsnoeren worden gekoppeld en een weigering moet echt alleen in zeer gerechtvaardigde uitzonderingsgevallen mogelijk zijn. De verschillende classificatie van producten als werkzame bestanddelen of geneesmiddelen door de deelstaten zorgt ook voor hindernissen en rechtsonzekerheid in de intra-Duitse handel. Mede als gevolg van Corona verliep de voorlichting aan potentiële patiënten en voorschrijvende artsen trager dan gehoopt en liepen sommige processen in het algemeen vertraging op, zoals de invoer van cannabisbloemen en -extracten in medicinale kwaliteit uit andere landen. De belangrijkste leverancier is nog steeds Nederland, en daar zijn knelpunten.”
Te weinig artsen zetten in op medicinale cannabis
“Het feit dat het na jaren nog steeds zo moeilijk is om een voorschrijvend arts te vinden, is al een ontgoocheling,” merkt Wurth op. Axel Gille, voorzitter van Aurora Europe, spreekt van nog steeds bestaande “directe en indirecte toegangsbelemmeringen voor patiënten”. Apotheker Stracke voegt hieraan toe: “Naar mijn mening worden geneesmiddelen op basis van cannabis nog steeds onvoldoende in aanmerking genomen bij medische therapiebeslissingen – vaak door een gebrek aan kennis en onzekerheid. Daarom moeten we nauwgezet blijven werken aan kennisoverdracht – interdisciplinair en multiprofessioneel”.
Gebrekkige informatiesituatie, kosten van regres, bureaucratische uitgaven en voorbehouden
De woorden van de apotheker Jens Iwer, bestuurslid en eerste lid van de federatie van Duitse Cannabis patiënten geregistreerde vereniging is het hiermee eens en spreekt van een “gebrekkige informatie situatie van de medische beroepsgroep” in aanvulling altijd “verhaal kosten voor de voorschrijvende artsen” zou dreigen. Volgens Wurth zouden de “ziektekostenverzekeraars de voorschriften sturen in de richting van pijnbestrijdingsmiddelen”, en zou zelfs “gepaste zelfcensuur” bij particuliere voorschriften werkzaam zijn.
Dr. Julian Wichmann, medisch specialist en oprichter en CEO van Algea Care, geeft een aanvullende verklaring: “Zelfs vier jaar na het amendement hebben veel artsen nog steeds bedenkingen bij medicinale cannabis.” Met Algea Care, zorgt Wichman nu voor meer dan duizend patiënten:binnen elke maand. De teneur: Door de “complexe kwestie van de kostendekking wordt de toegang tot deze therapie nog steeds onnodig belemmerd of zelfs geblokkeerd”. Alexander Rieg, die in 2017 de groothandel Geca Pharma oprichtte, is het daarmee eens: “De bureaucratische hordes om de kosten vergoed te krijgen door de zorgverzekering zijn al enorm hoog.” Ook de Federale Vereniging van farmaceutische cannabinoïden bedrijven bekritiseert de “hoge administratieve inspanning voor het aanvragen van een therapie met cannabis”.
Gebrek aan deskundigheid en behoefte aan onderzoek
Neumeyer ziet niet alleen een “grote behoefte aan bijscholing in de medische wereld”, die op verschillende plaatsen tot uiting komt, maar ook een “grote behoefte aan onderzoek naar evidence-based toepassingen”. Hij is verbaasd “dat de Duitse regering sinds 2013 slechts één klinische cannabisstudie financieel heeft ondersteund”.
Weinig vooruitgang in Europa
De Duitse wet heeft de verhoopte voorbeeldfunctie niet voldoende vervuld. “Ik had graag gezien dat meer staten de afgelopen jaren al met vergoedingen waren gekomen”, betreurt Jakob Sons, mede-oprichter van het bedrijf Cansativa. Bovendien is er zelfs op Europees niveau nog geen geharmoniseerde juridische situatie die een probleemloze internationale handel in medicinale cannabis binnen de EU mogelijk maakt”. ICBC-oprichter Alex Rogers ziet de EU – zij het in termen van de “oorlog tegen drugs” – meer als een rem en vindt dat “elke staat of EU-land zijn eigen drugsbeleid moet kunnen bepalen”. Stephen Murphy van Prohibition Partners zet vraagtekens bij de rol van lobbyisten die “de toegang tot enkelen trachten te beperken”. Dit blijkt een negatief effect te hebben op de volksgezondheid, zei hij.
Onduidelijkheden in de regelgeving en regionale verschillen
Jakob Sons, jurist van opleiding, had graag “een uniforme regelgeving voor de bloei van cannabis op groothandelsniveau” gezien. Peter Homberg, advocaat bij Dentons, betreurt ook dat Duitsland er na vier jaar nog niet in geslaagd is “een uniforme landelijke behandeling van de regelgeving met betrekking tot medicinale cannabis door te voeren”. Homberg: “Zo verschillen de standpunten over de indeling van medicinale cannabis als actief ingrediënt of geneesmiddel, over de eis tot vrijgave en over GMP-gerelateerde kwesties van federale staat tot federale staat.” Het Bundesverband Pharmazeutischer Cannabinoidunternehmen e.V. (BPC) constateert ook verschillen in de beoordeling, interpretatie en behandeling van aanvragen in de 16 deelstaten. De “inconsistente behandeling van medische cannabisproducten door de betrokken regelgevende instanties leidt tot enorme onzekerheden bij artsen, apothekers en farmaceutische cannabinoïdenbedrijven”, aldus de Commissie. Rieg bevestigt “ambiguïteit en verwarring” voor de ondernemingen. Maar dat is nog niet alles: “In principe is de vraag of een patiënt met cannabis kan worden behandeld dus ook een kwestie van waar hij of zij woont. Hier moeten we dus komen tot uniforme normen en procedures”, eist Sebastian Schütze, lid van de directie en directeur beleid van de Duitse branchevereniging voor de farmaceutische industrie (BPI) en hoofd van de werkgroep cannabis van de branche. Zijns inziens moet de discretionaire ruimte van de ziektekostenverzekeringen aan duidelijker richtsnoeren worden gekoppeld en mag een weigering eigenlijk alleen in zeer gerechtvaardigde uitzonderingsgevallen mogelijk zijn.
De markt blijft achter bij de verwachtingen – hoge prijzen voor bloemen
Lana Korneva, algemeen directeur van Drapalin Pharmaceuticals, spreekt van een “tragere marktontwikkeling dan verwacht”. Het BPC had de beperking van de invoer van cannabis en de monopolievorming door de BfArM-aanbesteding willen vermijden. Georg Wurth herinnert zich nog de jaren van ernstige knelpunten bij de bevoorrading en is ook verbaasd dat “de prijzen voor hennepbloemen in de apotheek zo sterk zijn gestegen”. Homberg had graag gezien dat medische cannabis “sneller” zou worden geleverd vanuit een kweekinstallatie in Duitsland. Dr. Adrian Fischer van Demecan had verwacht dat “Duitsland sneller zou reageren op de stijgende invoercijfers van cannabisproducten”.
Ondanks alle kritiek: In principe is de overgrote meerderheid blij met de wet zelf. Sommige ontwikkelingen hebben ook positief verrast.
Dit gaat goed!
De patiënten profiteren
Het grote voordeel van de wet is sinds de inwerkingtreding ervan gebleven: “Sindsdien kunnen ernstig zieke patiënten met een wettelijke ziektekostenverzekering regelmatig cannabis op recept krijgen, en de meer tijdrovende procedure van uitzonderlijke goedkeuringen is komen te vervallen”, aldus Neumeyer. Het aantal patiënten dat baat heeft bij medicinale cannabis neemt voortdurend toe. SPD-politicus Blienert constateert dan ook een “enorme toename” van de acceptatie van cannabis onder de bevolking: “Voor velen is behandeling nu een optie”. Jens Iwer, woordvoerder van cannabispatiënten, ziet weinig misbruik en is blij met de verscheidenheid aan soorten, die een gerichte behandeling mogelijk maakt. Een van de allereerste cannabispatiënten in Duitsland, Maximilian Plenert, is ook blij dat “de mensen het potentieel beginnen te zien dat zich aan het openen is”. Artsen en apothekers kunnen het legale fenomeen van cannabis als medicijn niet langer negeren. BPI-deskundige Sebastian Schütze is dan ook vol goede moed over de toekomst: “De ervaringen van veel patiënten en artsen geven reden tot hoop dat ook in deze lang bestrafte sector onderzoek en ontwikkeling vooruitgang zullen boeken.”
Open interpretatie bewijst haar nut
“De formulering van de wet was destijds zeer vooruitziend en bevatte opzettelijk geen catalogus van mogelijke indicaties voor cannabistherapie,” legt Dr Julian Wichmann uit. Een aanpak die zichzelf heeft bewezen. Artsen zouden op die manier medicinale cannabis kunnen voorschrijven voor een hele reeks ernstige ziekten, wat “uiteindelijk de medische kennis en de acceptatie in het algemeen bevordert”, aldus de specialist. Woordvoerder Wurth van de vereniging is het eens met deze constatering en is verheugd over de “vrij open interpretatie voor de behandeling van vele verschillende ziekten en het feit dat de toegang ook is opengesteld voor bloemen en niet alleen voor pure THC-preparaten”.
Beroepsdiscussies en destigmatisering
Over het geheel genomen constateren veel deskundigen een objectivering van de discussie. Volgens Jakob Sons van Cansativa en Lana Korneva van Drapalin raken meer artsen en meer apothekers betrokken bij cannabinoïden. “Ik had vier jaar geleden niet gedacht dat cannabis zo uitvoerig en op zo’n technisch concrete manier besproken zou worden. Cannabis is de afgelopen jaren een terugkerend onderwerp geweest op symposia over pijnbestrijding,” zei Sons. Korneva juicht het toe dat er steeds meer webinars en bijscholingen met CME-certificering voor deskundigen worden aangeboden. Alexander Rieg constateert ook een groeiende acceptatie bij de bevolking. Blienert: “De kijk op cannabis als geheel is nuchterder, feitelijker en verlichter geworden.”
Verbeterde bewijsvoering
Het BPC spreekt van de “ontwikkeling van aantoonbaar medisch bewijs voor cannabis bij de behandeling van diverse symptomen” en is verheugd over de opname van de “therapie in aanbevelingen en richtsnoeren voor de praktijk”. Waarschijnlijk ook een reden waarom, volgens Fischer, “de acceptatie onder artsen en apothekers sterk is gestegen, vooral in de laatste twee jaar”.
Meer productvariëteit en ondanks Corona geen knelpunten in de bevoorrading
De industrie heeft een tijd lang te kampen gehad met knelpunten in de bevoorrading. Intussen schijnen deze echter definitief overwonnen te zijn: Volgens Axel Gille van Aurora was de levering van producten aan patiënten ondanks de Corona-pandemie gewaarborgd. Dus er was geen terugval. Integendeel: “De productvariëteit wordt steeds groter en ook nieuwe, op recept verkrijgbare doseringsvormen doen hun intrede”, legt apotheker Dennis Stracke uit. Dr. Franjo Grotenhermen is ook verheugd over het feit dat “we vandaag de dag een grote keuze aan verschillende preparaten hebben”.
Nu is het dus zaak uit te breiden wat al goed gaat en te verbeteren wat nog ontbreekt. Hoe dit er precies uit kan zien zullen we de komende dagen beschrijven in ons tweede deel: De wensen en suggesties van de belangrijke stakeholders vier jaar na de wet “Cannabis als medicijn”.
